2015春季延边州幼儿园教师资格认定申请人员体检表

2015-05-08 13:45:33.0| 教师考试网xredued04

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摘要：延边州幼儿园教师资格申请人员体检表

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延边州幼儿园教师资格申请人员体检表

姓名

年龄

性别

照

片

民族

籍贯

婚否

现住所

联系
电话

既往病史
（本人如实填写）

1.肝炎      2.结核      3.皮肤病      4.性传播性疾病
5.精神病    6.其他（请注明）
              受检者确认签字：

五官科

裸眼
视力

左

矫正
视力

左

矫正
度数

左

医师意见和签名

眼科

耳鼻喉科

口腔科

右

辨色力

眼病

听力

左耳米

右耳米

其他

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

内科

血压

毫米汞柱

心率

次/分钟

医师意见

签名

神经及精神

发育及营养状况

肺及呼吸道

心脏及心血管

腹部器官

肝

脾

其他

外科

身高

厘米

体重

千克

医师意见

签名

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其他

胸部透视
（胸片）

（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）

医师签名

妇科检查

滴虫

医师签名

外阴阴道假丝酵母菌
（念珠菌）

化验检查

淋球菌

梅毒螺旋体

医师签名

其他项目

体检结论

负责医师签名：

年月日

体检医院
意见

                                        （体检医院盖章）

           年    月    日

备注

说明：此表在体检前必须贴有本人照片，体检须经县级以上医院检查有效。
　　　此表须为A4纸格式正反面打印。