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2015江苏镇江江苏省幼儿园教师资格申请人员体检表

2015-05-13 13:32:25.0| 教师考试网xredued04
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摘要:2015江苏镇江江苏省幼儿园教师资格申请人员体检表

江苏省幼儿园教师资格申请人员体检表

 
                                        体检号             

姓 名

 

年 龄

 

性 别

 


 
 

民 族

 

籍 贯

 

婚 否

 

现住所

 

联 系
电 话

 

既 往 病 史
(本人如实填写)

1.肝炎      2.结核      3.皮肤病      4.性传播性疾病
5.精神病    6.其他(请注明)                    
              受检者确认签字:                

五        官        科

裸 眼
视 力

矫 正
视 力

矫 正
度 数

医师意见
和签名
眼科
 
 
耳鼻喉科
 
 
口腔科
 
 

辨色力

 

眼病

 

听 力

左耳       米

右耳       米

其他

 

嗅觉

 

鼻及鼻窦

 

面 部

 

咽 喉

 

口腔唇腭

 

齿

 

其 他

 

内            科

血 压

毫米汞柱

心 率

次/分钟

医师意见
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
签名

神经及精神

 

发育及营养状况

 

肺及呼吸道

 

心脏及心血管

 

腹部器官

 

 

其 他

 

外         科

身 高

       厘米

体 重

        千克

医师意见
 
 
 
 
 
 
签名

淋 巴

 

脊 柱

 

四 肢

 

关 节

 

皮 肤

 

颈 部

 

其 他

 

胸部透视
(胸片)

 
 
 
 
(注:对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查) 

医师签名
 
 
 

妇科检查

滴  虫

 

医师签名
 
 
 

外阴阴道假丝酵母菌
(念珠菌)

 

化验检查

淋球菌

 

梅毒螺旋体

 

医师签名
 
 
 
 

其他项目

 

体检结论

 
 
 
负责医师签名:
                 年    月    日

体检医院
意    见

 
 
                               
                                        (体检医院盖章)
           年    月    日

备  注