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2015江苏省常州天宁区中小学教师资格申请人员体检表

2015-05-19 13:31:27.0| 教师考试网xredued04
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摘要:2015江苏省常州天宁区中小学教师资格申请人员体检表

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                  江苏常州天宁区2015年申请教师资格体检人员名单

 

江苏省中小学教师资格申请人员体检表
 
 
                               编号
姓名   年龄   性别   婚否   民族   照  片
籍贯   现住所   联系
电话
 
既往病史
(本人如实填写)
 
 
 
五  官  科 裸  眼
视  力
矫正
视力
矫正
度数
医师意见和签名
 
 
眼科
 
 
 
耳鼻喉科
 
 
 
口腔科
 
 
辨色力   眼  病  
听  力 左耳       米 右耳     米 其他  
嗅  觉   鼻及鼻窦  
面  部   咽  喉  
口腔唇腭   齿  
其  它  
外  科 身  高           厘米 体  重          千克 医师意见、签名
 
 
 
 
 
 
 
淋  巴   脊  柱  
四  肢   关  节  
皮  肤   颈  部  
其  它  
 
 
内          科 血     压                      毫米汞柱 医师意见、签名
 
 
 
心     率                      次/分钟
神经及精神  
发育及营养状况  
肺及呼吸道  
心脏及心血管  
腹部器官  
 
其他  
胸部透视  
 
                                     医师签名:
化验检查  
 
                                    医师签名:
体检结论  
 
 
负责医师签名:
                  年    月    日
体检医院
意    见
 
 
 
                               体检医院盖章
              年    月    日
备  注  
注:此表用A4纸正反双面打印。